Приложение № 5
к Правилам выпуска и реализации государственных жилищных
сертификатов в рамках реализации подпрограммы “Выполнение
государственных обязательств по обеспечению жильем категорий
граждан, установленных федеральным законодательством”
федеральной целевой программы “Жилище” на 2002—2010 годы,
утв. постановлением Правительства РФ от 21 марта 2006 г. № 153
(в ред. от 10 апреля 2008 г.)

(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)	
от гражданина(ки)		,	
	(ф. и. о.)	
проживающего(ей) по адресу		
	
(почтовый адрес)	

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне,		,	
	(ф. и. о.)		
паспорт		,	выданный		

“		”		г., государственный жилищный сертификат	
для приобретения жилого помещения на территории

	.	
(наименование субъекта Российской Федерации)		

Состав семьи:
супруга (супруг)		,	
	(ф. и. о., дата рождения)		
паспорт		,	выданный		
“		”		г.,	проживает по адресу		
	;	

дети:
	,	
(ф. и. о., дата рождения)		
паспорт (свидетельство о рождении)		, выданный	
	“		”				г.,	
проживает по адресу		;	
	,	
(ф. и. о., дата рождения)		
паспорт (свидетельство о рождении)		, выданный	
	“		”				г.,	
проживает по адресу		.	

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,	
(ф. и. о., дата рождения)		
паспорт		,	выданный		
“		”				г.	

В соответствии с		отношусь	
	(наименование нормативного акта)		

к категории		
	(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты	
	,	
за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)		
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений) и состою

в очереди с	“		”				г.	
в		.	
	(место постановки на учет)		

Учетное дело №		.	

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на

территории Российской Федерации	не имеем (имеем).	
	(ненужное зачеркнуть)	

	Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с использованием средств социальной выплаты.

	К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
2)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
3)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
4)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
5)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
6)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
7)		.	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

(ф. и. о. заявителя)		(подпись)		(дата)	

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)				;	
	(ф. и. о.)		(подпись)		
2)				;	
	(ф. и. о.)		(подпись)		
3)				;	
	(ф. и. о.)		(подпись)		
4)				.	
	(ф. и. о.)		(подпись)		

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)